2024年，在县委、县政府的坚强领导下，在市医保局的精心指导下，县医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，狠抓各项工作落实，实现了医保管理服务提质增效，群众待遇巩固提升，基金运行安全可持续。现将有关情况报告如下。
一、2024年工作开展情况
(一)强化组织制度保障。发挥法治建设工作领导小组统领作用，明确法治建设目标任务，细化工作责任措施，坚持法治建设与医保业务同部署、同推进、同督促。局主要负责人切实履行法治政府建设第一责任人职责,局领导班子定期听取依法行政工作汇报,及时研究解决依法行政工作中的重大事项和重大问题。
(二)落实法治宣传培训。严格落实“谁执法谁普法”责任制，4月份开展以“基金监管同参与，守好群众救命钱”为主题的基金监管宣传月活动，开展集中宣传活动1场，通过“五进”广泛开展打击欺诈骗保政策宣传，发放宣传资料10万余份，营造出基金监管同参与、守好群众“救命钱”的良好氛围。在全社会形成强有力的震慑作用营造了“人人知法、人人守法”的良好监管环境。2024年第一议题学习习近平法治思想及法治理论2次。全体工作人员在“信阳市法治培训云平台”进行法治学习，学法考试64人成绩合格。8人执法人员进行学法，参加两次学法考试均合格。
(三)加强医保基金监管。一是强化日常抓监管。2024年，对定点医疗机构开展稽查共计132次，发现21家定点医疗机构存在挂床住院等违规行为，下达整改通知并拒付8.76万元。二是强化防范化解基金潜在风险。每季度对基金运行情况进行分析，开展医保基金安全评估，加强对医保基金风险的识别、研判、预警和处理。三是开展专项治理。深化开展医保领域集中整治任务，聚焦违规使用医保基金问题，严肃查处医药机构违纪违法行为，整治期间共处理医药机构27家，暂停服务协议13家，共追回违规资金30.92万元，行政处罚30.92万元。
(四)着力提升经办服务。一是推动“高效办成一件事”。认真落实国家“高效办成一件事”事项清单，把“高效办成一件事”作为优化医保服务、提升服务效能的重要目标。与卫健、公安等部门建立“新生儿一件事”服务平台，新生儿出生业务集成化办理，不用多部门、多次提交材料。2024年共办理新生儿参保586人。二是推进电子医保支付。进一步深化电子医保凭证支付，我县电子码激活率60%，电子码结算率达到60%，患者通过扫码或刷脸即可完成医保结算，时间缩短到1分钟以内。三是推进“互联网+医保”。大力推广“河南医保”小程序、“河南税务”公众号和“国家医保服务平台”APP使用，为群众提供参保缴费、医保关系转移接续、异地就医备案、门诊慢性病申办等网上办理事项，不断推进“网上办”“掌上办”等便捷服务。2024年，网上办理参保缴费14.69万人、慢性病3859人、办理医保关系转移接续113人，异地就医备案2.09万人次。
(五)规范行政执法行为。持续把推进服务型行政执法和落实行政执法责任制作为依法行政工作重点，严格落实《信阳市医疗保障行政执法权责清单》《音像记录事项清单》《重大执法决定法制审核目录清单》《信阳市医疗保障行政执法公示清单》等四项清单，“双随机、一公开”确保行政执法行为严格规范公正文明。全面推行“双随机、一公开”监管，落实“企业无扰日”举措，减轻企业负担。严格按照《河南省行政执法文书范本》，规范编制行政执法案卷，促进执法规范化。抽取1份行政执法案卷，报送市局参加全市医疗保障案卷评查，对评查出的执法程序不够严谨、执法文书不够规范、证据固定不够全面等问题，全面进行整改。
二、存在的问题
(一)行政执法能力有待进一步提升。定点医药机构违规使用医保基金还时有发生，且手段更加隐蔽，向专业化、深层次发展。专业监管人员不足，特别通过信息化手段监管力度不够。
(二)法治宣传有待进一步加强。医疗保障领域的各项政策专业性较强，民生关注度相对较高，宣传的广度和深度仍需进一步提升。
三、下一步工作计划
2025年，县医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，学习贯彻习近平总书记关于法治政府建设的重要指示精神，深入推进医保支付方式改革，不断提升医保治理效能，确保医保基金安全高效运行。一是联合公安、财政、卫健等部门开展打击欺诈骗保专项整治。落实上级部门组织的飞行检查和交叉检查。对照市局印发的定点医药机构自查自纠问题清单，开展自查自纠工作。开展好2025年度打击欺诈骗保集中宣传月活动,加大典型案例曝光，营造广泛参与监管的社会氛围。二是全面推进定点医药机构药品追溯码采集应用，药品追溯码上传率达到100%，使用大数据智能技术防范倒卖、串换药品等骗保行为，保障基金安全。加快推进智能监管场景系统平台建设，2025年定点医药机构覆盖率要达到100%，运用视频监控、人脸识别、大数据、云计算等技术或手段，对定点医药机构的医疗服务行为进行影像监测、流程监测和数据监测，实现医保基金的高效监管。三是依法依规开展“一人一档”全民参保数据库建设，推动基本医疗保险覆盖全民，以信息化赋能基本医保参保扩面，提高全民参保精细化，巩固提升全民参保质量。
